北京协和医院 俞梅教授
名医出诊
北京协和医院俞梅教授为大家讲解——
宫颈癌是女性常见肿瘤之一，90%以上的宫颈癌是由HPV长期感染所致。相信大家对大名鼎鼎的HPV病毒一定不陌生，它是“人乳头状瘤病毒”的简称。它是一种小型环状DNA病毒，是常见的性传播疾病的病原体之一。那么我们离HPV究竟有多远？如果感染了HPV病毒，我们离宫颈癌又有多远呢？我们能做什么来预防HPV感染和宫颈癌呢？北青社区报请来北京协和医院俞梅教授带大家了解HPV和宫颈癌的预防。
HPV感染：生殖道的感冒
发病率：据文献报道，全球15岁以上的男性中，约1/3感染了至少一种HPV，1/5感染了一种或多种高风险或致癌HPV。有84.6%的女性性活跃者一生至少感染1次HPV。中国女性群体的HPV感染率为15.71%，宫颈病变患者感染率为82.43%。可以说，HPV感染就是生殖道的一场感冒，95%以上的HPV感染可以在2年内依靠机体免疫力自行清除。只有一部分持续的高危型HPV感染女性，才有可能发生宫颈癌前病变，如果此时不进行检查治疗才会慢慢进展为宫颈癌。
分型：目前已知的HPV亚型将近200种，2012年国际癌症研究机构根据HPV的致癌性，将HPV分为高危型和低危型。其中高危型HPV，如长期感染可引起宫颈癌、阴道癌、外阴癌等，高危型HPV包括至少有13种：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型。而低危型与良性病变有关，可引起生殖器官附近皮肤疣、尖锐湿疣和低度宫颈上皮内瘤变，其中HPV6、11最常见，还包括40、42、43、44、53、54、61、72、73和81型。
传播途径：（1）性传播途径：最主要的传播途径；（2）间接传播：通过共用毛巾、衣物、浴盆、坐便器等进行传播；（3）母婴传播：分娩过程中，胎儿经过感染HPV的产道而发生感染，这一途径传播主要为低危型HPV。
治疗：到目前为止，HPV病毒尚缺乏特效药。最常用的药物是阴道用干扰素a，是帮助提高局部免疫力的药物，不能直接杀死病毒。最重要的治疗是健康的生活方式、适当的运动，以提高自己的免疫力来治疗病毒。HPV虽然没有特效药物，但是有有效的预防措施，就是下面介绍的HPV疫苗。
宫颈癌三级预防：疫苗接种、宫颈癌筛查和治疗
随着HPV疫苗的研制及广泛接种，2020年世界卫生组织（WHO）发布《加速消除宫颈癌全球战略》，全球一百多个国家共同参与，旨在2030年达成目标使所有国家走上消灭宫颈癌的道路。消除宫颈癌、打响HPV阻击战的三个关键步骤就是：疫苗接种、宫颈癌的筛查和治疗，也就是我们所说的宫颈癌三级预防。
疫苗接种：HPV疫苗又称宫颈癌疫苗，属于灭活疫苗，成分主要以蛋白质为主。HPV疫苗就是利用病毒上的一种特别的蛋白质外壳，进入机体后诱导体内免疫反应，产生的中和性抗体与病毒抗原相结合来防止HPV感染。目前HPV疫苗分为二价、四价和九价三种类型，其中二价疫苗最早于2006年在美国上市，是全球第一个用于预防肿瘤的疫苗，是人类癌症治疗上的一个里程碑，具有划时代的意义。目前三种HPV疫苗也已陆续在国内上市。“价”代表了疫苗可预防的病毒种类。二价疫苗针对HPV16、18（超过70%的宫颈癌都是由这两种病毒引起），对于HPV31、33、45具有交叉保护效力。四价疫苗针对HPV16、18、6、11（加入了2种主要的低危型HPV6、11）。九价疫苗针对HPV16、18、6、11及31、33、45、52、58。经过近10余年的实践，HPV疫苗的有效性和安全性已得到充分的验证和认可。WHO《HPV疫苗立场文件》认为，3种HPV疫苗在预防宫颈癌方面有相似的效力，因为只有HPV16和HPV18与宫颈癌最为密切，而三种疫苗均包含此两种亚型。近年来，随着HPV疫苗的研发和问世，宫颈癌的综合防控步入了以接种HPV疫苗为代表的一级预防新时代。所谓宫颈癌的一级预防即病因预防，是通过排除可以导致宫颈癌的发病高危因素HPV感染，从根本上阻断、预防宫颈癌的发生。
需要注意的是，HPV疫苗已不是万能的，接种后依然需要定期进行宫颈癌筛查，如有异常及时就诊。
宫颈癌筛查及宫颈癌前病变的诊治：定期复查，及早发现宫颈病变很重要，宫颈癌重在预防和筛查。2023年国内指南推荐25岁以上有性生活史的女性开始宫颈癌筛查，建议采用高危型HPV核酸检测的单独筛查（每5年1次），或TCT与高危型HPV检测的联合筛查（每5年1次）或单独TCT细胞学筛查（每3年1次）。正规的筛查可以发现99%以上的病变。如果有异常，门诊就诊，医生会指导你何时该做阴道镜下宫颈活检、何时可以定期观察（半年、1年、3-5年都是有科学依据的）。要注意：这些处理比用药清除HPV重要得多！
如果已经发现宫颈病变，也不必过于慌张。宫颈低级别病变包括CIN1和CIN2且P16阴性患者。宫颈低级别病变的患者，首选观察，也可以考虑消融治疗。如果不进行任何干预，大约40%-60%的患者病变会自行消退。年龄＜30岁的患者，这个概率可能更高。消融治疗后，患者7年或7年以上的病灶残留率和复发率均＜10%。宫颈高级别病变包括CIN3、CIN2且P16阳性患者。这部分患者推荐宫颈锥切术，包括冷刀锥切或LEEP（具体术式由手术医生决定）。不推荐观察或消融治疗。对于这些患者而言，大多数的HPV感染可以通过锥切术清除。文献报道，宫颈锥切术后2年内HPV持续感染率约为2%-9%。如果锥切术后HPV持续感染，推荐密切的随访。对于已完成生育的患者，可以在医生的指导下，必要时行子宫切除。值得提出的是，有一部分的患者，可能宫颈细胞学与活检结果有矛盾，或者阴道镜检查不满意，需要做诊断性的锥切手术。希望患者朋友听取专业医生的意见。
宫颈癌治疗：宫颈癌三级预防最后一道防线则是对已经发现的宫颈癌进行规范化治疗。对于已经确诊宫颈癌的患者，医生根据患者的临床分期选择手术、放疗、化疗、姑息治疗等规范化治疗。
因此，广大的女性朋友发现HPV感染不要惊慌，提高自己的免疫力很重要；HPV疫苗和宫颈癌筛查就是我们预防宫颈癌的有力武器！
俞梅2004年博士毕业于中国协和医科大学，2013年于美国纽约MSKCC肿瘤中心学习。目前从事各种妇科肿瘤的研究和临床工作，主要兴趣方向为各类恶性肿瘤保留生育功能治疗及妇科肿瘤遗传咨询、靶向治疗。作为分课题负责人完成国家科技部十一五支撑计划课题一项，主要参与并完成国家自然科学基金两项，参与编写妇产科书籍10余部、在国内国际期刊发表论文20余篇。
任职：
北京医学会妇科肿瘤分会青委会委员北京医学会妇科肿瘤分会秘书
中国抗癌协会肿瘤内分泌专委会委员
中华医学会计划生育学会遗传优生学组委员北京医学奖励基金会妇科肿瘤专委会秘书长北京癌症防治学会妇科肿瘤精准治疗委员会
俞梅教授出诊时间：
北京协和医院普通门诊周一下午、周四上午；
国际门诊周三下午。
供稿/北京协和医院 俞梅
