男子身故未尸检，保险公司以此拒赔合理吗？判决来了！
保险作为一种风险防范手段，为人们提供了一定的经济保障。然而，当意外发生，涉及保险理赔时，往往会出现一些复杂的情况。一旦遇到这样的情况，作为购买保险的您，直到该如何维护自己的权益吗？
案例回顾
2024年7月，一位男子通过某线上平台投保了 “元保关爱—特定疾病险2022续保版—升级计划二”，这份保单涵盖多种重大疾病、特定疾病和轻症，总保险费 696.96 元。
同年12月，该男子突发意外身故。家属在整理遗物时发现了保单，随后立即向保险公司报案。2025年 1月2日，保险公司以 “非保险合同约定疾病” 为由，向家属出具拒赔通知书，仅退还已缴保费348.48元。原来，保险公司认为合同里写明了要赔 “急性心肌梗死” 等110种重大疾病，而死者是 “心脏猝死”，不符合理赔条件，并且家属未提供尸检报告，无法确认是否符合合同疾病。
面对保险公司的拒赔，家属第一时间联系了律师，律师团队经过深入研究和分析，结合公安机关排除刑事案件的证明、社区医院死亡推断书，论证 “心脏猝死” 符合重大疾病的通常理解。同时，律师援引《中华人民共和国保险法》第三十条 “不利解释原则”，指出当条款存在歧义时，应作有利于被保险人的解释。此外，律师还指出保险公司接报案后未主动调查死因，未核验医疗机构证明，未尽到法定核定义务，存在程序瑕疵，并依据《保险法司法解释三》第二十五条，在死因难以界定时，提出按过错比例分配责任。
最终，一审判决法院认定保险公司存在过错，判决其承担50%保险责任，赔付10万元，折抵退还保费后实际支付99651.52 元。保险公司上诉后，法院维持原判。
律师点评
律师表示，根据《保险法》第三十条，当保险合同条款有争议时，要做出有利于投保人的解释。在本案中，对于 “重大疾病” 的定义，保险合同双方存在重大分歧。“心脏猝死” 虽未明确在合同中列举为可赔付的疾病，但从常人对 “重大疾病” 的理解以及条款的歧义性来看，应作出有利于被保险人的解释，这体现了法律对处于相对弱势地位的投保人的保护。
保险公司在接到理赔报案后，有法定的核定义务。本案中，保险公司未主动调查死因，未核验医疗机构证明，这是明显的工作失职。保险公司不能仅仅以家属未提供尸检报告为由拒赔，而应积极履行自己的义务，主动核实相关情况。如果保险公司在接到报案后及时提醒家属尸检的重要性，并对死因进行调查，或许就能避免后续的纠纷。
依据《保险法司法解释三》第二十五条，在死因难以界定时，按双方过错比例担责是合理的。家属未能提供更详细的尸检报告，存在一定过错；但保险公司未履行核定义务，过错更为明显。法院综合考量本案实际情况，酌定由保险公司承担 50% 的保险责任，是符合法律规定和公平原则的。
这起案件为我们敲响了警钟，无论是投保人还是保险公司，都应更加重视保险合同中的权利和义务，以避免不必要的法律纠纷。
