北京大学第一医院骨科亚专业关节外科主任杨昕

北京大学第一医院骨科亚专业关节外科主任杨昕
骨性关节炎是一种以退变性改变为基础的,在中老年人中常见的骨关节疾患。其又被称为骨质增生症、增生性骨关节炎、退变性关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎。是由于构成关节的软骨的退化和变性,导致软骨下骨损伤,关节滑膜增生,韧带损伤,造成关节稳定性下降,从而在关节边缘形成骨刺,引起继发性的骨质增生,导致关节变形。当损坏的关节受到相对异常载荷时,就会引起关节疼痛、活动受限等症状的一种疾病。人体全身的关节均可以出现骨性关节炎的疾病,现在以发病率最高的膝关节骨性关节炎进行介绍。

膝关节骨性关节炎的流行病学特点
我国膝关节症状性骨关节炎的发病率约为8%,呈明显的地域性差异。西南地区和西北地区发病率明显高于华北和东部沿海地区。农村地区发病率明显高于城市。45岁以下人群的发病率比较低,约为1%-4%,65岁以上人群发病率约为50%,75岁以上人群的发病率高达80%。对于60岁以上人群,女性人群发病率高于男性。
膝关节骨性关节炎的发病原因
发病原因主要有以下几点:
1.慢性劳损:长期过度负重,过度屈伸活动,例如体重过重、干重体力工作、深蹲、过长距离跑步和过长时间的蹦跳,导致膝关节软骨、骨和软组织劳损。当劳损积累到一定程度,就可能出现不可逆的膝关节结构损伤。膝关节结构的损伤,能够使膝关节处于异常状态,使膝关节稳定性受到影响。当关节受力不平衡出现不稳定,就会导致过度磨损,长期就会形成软骨的退行性变。
2.外伤:经常的膝关节外伤,如骨和软骨骨折、半月板撕裂、韧带的断裂,都是急性的膝关节结构损伤。这种损伤会加速膝关节的磨损,所以大多数需要手术治疗。膝关节周围骨质的骨折等外伤也会对膝关节的受力传导方向有影响,也会加重膝关节磨损。
3.骨质疏松:当全身骨质疏松的时候,关节周围的软骨下骨小梁变薄、变细时,其承受压力的耐受性就降低。过度负重的情况下,软骨下骨的骨小梁容易出现断裂,导致软骨面出现裂隙和塌陷,加速了关节的磨损。因此,骨质疏松患者出现骨性关节炎的几率就增加。
4.遗传和发育因素:不同种族的关节受累情况是各不相同的,如髋关节、腕掌关节的骨性关节炎在白种人多见,但有色人种及国人中少见,性别亦有影响,本病在女性较多见。资料表明患有Heberden结节的妇女,其母亲和姊妹的骨性关节炎发病率远比无此病的家属要高2-3倍。发育过程出现的髌股关节发育不良、过度膝内翻和膝外翻、髋关节发育不良等疾病都会引起膝关节骨性关节炎的快速进展。

膝关节骨性关节炎的症状
多数膝关节炎患者初期症状较轻,表现为不适、肿胀和弹响。严重时候可以出现关节肿痛。该疼痛的特点为时而好转,时而加重,运动时疼痛,尤其是蹲起、上下楼梯和爬山时,疼痛加重,大部分休息后可减轻。但极其严重的情况会出现运动和静息性疼痛、夜间疼痛,休息后不缓解,甚至完全不能走路。疼痛的部位为膝的内侧最多见,前侧也有,有时后侧也疼痛。外侧疼痛的比较少。自觉的部位与压疼的部位是一致的。未经规范化治疗或者长期疼痛不缓解,膝关节容易出现僵直和屈伸活动受限,同时可见关节畸形,形成O形腿(罗圈腿)或者X形腿。疼痛因劳累、受凉或轻微外伤容易反复发作,严重程度和发作时间随着病情的加重而加重和延长。部分患者因疼痛而减少活动,会导致腿部肌肉和骨质的萎缩,从而加重骨性关节炎的病情,使患者出现膝关节功能残障,造成患者的残疾。长期减少活动还会增加心脑血管疾病的发生,导致患者出现下肢静脉血栓、心脑器官的梗死,甚至危及患者的生命。
膝关节骨性关节炎的诊断
诊断主要根据患者膝关节疼痛的症状,医生的手法检查和影像学检查可以得出。患者长期间断发作的膝关节疼痛症状,医生检查得出的膝关节外观畸形和屈伸功能障碍,X线、CT和核磁检查证实关节软骨变薄或缺失,关节间隙的狭窄或者消失,软骨下骨的囊性变,关节边缘骨赘的形成,半月板混合型损伤或脱位、膝关节游离体形成、韧带损伤或者断裂等,都是膝关节骨性关节炎的诊断标准。诊断也可以根据以上标准分出轻中重型,以指导患者的治疗。

膝关节骨性关节炎的治疗
膝关节骨性关节炎的治疗是一种综合治理方式,包括健康宣教、物理治疗、药物治疗和手术治疗几个方面。对于不同严重程度的患者,采用相应的治疗方式,以达到有效的治疗效果。
1.健康宣教
保持健康的生活方式,适当进行锻炼,避免对膝关节损伤的运动和生活方式。多穿带减震的运动鞋,避免长时间穿高跟鞋和皮鞋等硬底鞋;适当锻炼能够保持和改善关节活动以及增强受累关节周围肌肉和韧带的力量,提高运动耐受性,可以通过游泳、骑车、平躺直腿抬高等下肢非负重运动锻炼下肢肌肉力量;患膝关节骨关节炎的病人,应避免做过度负重的运动锻炼,如爬山、爬楼梯、蹦跳等。
2.物理治疗
物理治疗在轻中度骨关节炎的治疗中有一定疗效。在急性期以止痛、消肿和改善功能为主;慢性期以增强局部血循环,改善关节功能为主。中医针灸、按摩、推拿等传统治疗可有一定效果。
3.药物治疗
非甾体类抗炎镇痛药是目前骨关节炎药物治疗中应用最多的药物。该类药物以控制关节内炎症状态为主,阻断炎症的发病和加重,从而起到缓解疼痛的作用。药物有外用和口服剂型,轻症或能够选择外用药物的尽量使用外用药物,重症和外用药物使用疗效不佳的可以加用口服剂型。但该类药物使用原则及注意事项与其他疾病中应用相同,老年人易对非甾体类抗炎药产生不良反应,尤其应注意长期服用造成胃肠道和肝肾的副作用。单纯镇痛药物一般不建议单独使用,可以结合非甾体类抗炎镇痛药使用,加强镇痛效果。糖皮质激素的使用对骨关节炎绝对没有必要。对其他治疗无效的个别急性炎症表现的关节,以及关节周围肌腱炎等可予关节内或病变部位行糖皮质激素局部注射,但是注射本身可损害软骨,因此不宜反复使用。同一部位两次注射间隔至少3个月以上。还有口服的氨基葡萄糖胶囊和关节腔注射的玻璃酸钠针剂,对延缓膝关节骨性关节炎的发展有一定的作用。
4.手术治疗
膝关节骨性关节炎的手术治疗分为内窥镜和开放手术两大类,主要针对有器质性病变,保守治疗无效的情况。内窥镜是关节镜,可以对骨性关节炎早期的半月板、韧带和软骨损伤进行处理,减缓关节的磨损,延缓骨性关节炎的发展。
开放手术包括膝关节周围截骨矫形和膝关节人工关节置换术,主要针对膝关节周围畸形、膝关节骨和软骨严重磨损、保守治疗效果不佳的患者。膝关节周围截骨矫形手术也属于微创开放手术中的一种,通过楔形截骨和钢板内固定将O形腿和X形腿矫正为正常人形态的膝关节。膝关节人工关节置换手术分为微创部分置换和全膝表面置换。微创部分置换手术主要应用于膝关节髌股关节、内侧或者外侧股胫骨关节三个部分中某一个部分严重磨损进行治疗,去除该部分的骨赘和残留软骨,用高抛光人工金属修复关节表面。全膝表面置换是应用于膝关节三个部分中两个及以上部分的严重磨损,是长期疗效最为确切的手术方式。但人工关节有一定寿命限制,而增加手术次数则增加手术难度和降低成功率,故一般用于年龄在55岁以上患者。当然随着技术的进步,假体材质和手术技术的进步,人工关节置换的年龄限制也会有所降低。

杨昕
杨昕,男,北京大学医学部骨科学博士研究生毕业。现任北京大学第一医院骨科亚专业关节外科主任、副主任医师、副教授、硕士研究生导师。兼任中国老年学和老年医学学会老年骨科分会全国委员和副总干事,中国健康管理协会主动健康分会副秘书长,北京医学会骨科学分会关节学组委员,北京医学会骨与关节感染学组委员,中华医学会骨科转化与创新学组青年委员,北京医学会骨质疏松和骨矿盐疾病委员会青年委员。
多年致力于初次人工关节置换治疗股骨头坏死、骨性关节炎、类风湿性关节炎等关节疾病,矫正关节畸形;人工关节翻修治疗假体松动、骨折、感染等初次人工关节置换失败;关节镜微创治疗骨关节病和运动创伤;治疗四肢骨折和骨质疏松症等。曾赴美国等地参加关节镜微创、人工膝髋关节置换等学术交流活动。曾获得教育部高等学校科学研究优秀成果奖自然科学二等奖,北京大学医学部和北京大学第一医院先进个人、优秀教师称号和教学优秀奖等。参与翻译和编写学术专著六部,发表英文SCI论文十余篇,中文核心期刊学术论文数十篇,获得国家发明和实用新型专利九项,转化专利一项。主持和参与国家和北京市自然科学基金、首都卫生发展科研专项、北京大学第一医院跨学科交叉研究专项、教学基金和青年发展基金六项。
出诊时间:周四全天、周五上午(西城中心院区),周三上午(大兴院区)。
供稿/北京大学第一医院骨科 杨昕